quinta-feira, 29 de novembro de 2012

A Gestante e o Tratamento da Gengivite! Parte I

gravidez

A gestação é um período que requer grandes cuidados da grávida e de seus cuidadores, incluindo o dentista, ortodontista, etc. Por isso, é de grande importância que o ortodontista esteja preparado para tratar desta paciente muito especial. Já vimos no grupo de estudo como tratar da "Síndrome do Respirador Bucal", mas hoje o foco é a mamãe gestante.

Durante este período é normal a gestante ter aversão ao tratamento odontológico. Por este motivo, o dentista deve ter uma empatia especial para este grupo de pacientes e apoiá-lo terapêuticamente com um conhecimento específico dos riscos e modalidades de tratamento. A gravidez, é um desafio especial para o profissional, pois determinados procedimentos odontológicos nesta fase são contra-indicados. Por outro lado, existe a necessidade de algumas terapias nesta fase da mulher grávida.

Para um bom atendimento por parte do profissional, o dentista deve estar preparado para responder estas 10 perguntas:

  1. Quais são as mudanças fisiológicas que ocorrem na gestante durante a gravidez?
  2. Qual é a posição deitada adequada para uma paciente grávida?
  3. Existe gengivite relacionada a gravidez?
  4. Qual é a associação gengivite, mulher grávida e parto prematuro?
  5. Existem manifestações orais relacionadas as terapias durante a gravidez?
  6. Cáries e erosões são inevitáveis durante a gravidez?
  7. Devemos defender a ingestão de flúor neste período?
  8. É admissível Raio X em pacientes grávidas?
  9. Ortodontia é contra-indicada durante a gravidez?
  10. Qual medicação deve ser administrada com precaução?
Vamos as respostas:

1- Quais são as mudanças fisiológicas que ocorrem na gestante durante a gravidez?

A gravidez é um processo dinâmico, no qual o corpo da mãe adapta-se ao crescimento e diferenciação da criança constantemente. Isto conduz a significativas mudanças hormonais que induzem alterações principalmente cardiovasculares, respiratórias e metabólicas. O fato de que a mulher grávida é uma pessoa com fisiologia alterada abriga em si diversos aspectos que necessitam ser considerados no diagnóstico e na terapia. É necessário, por exemplo, avaliar a toxicidade potencial de uma droga e teratogenicidade em relação ao embrião, mas a dose do fármaco tem de ser ajustado ao novo metabolismo das mulheres grávidas, uma vez que a farmacocinética e farmacodinâmica na gravidez difere grandemente do estado normal.

2- Qual é a posição deitada adequada para uma paciente grávida?

A gestante sofre mudanças significativas cardiovasculares: o débito cardíaco, a freqüência cardíaca e o aumento no volume total de sangue, a pressão arterial (PA) durante a gravidez, no segundo trimestre de gravidez cai lentamente antes do nascimento, mas ainda sim é um pouco maior do que a PA normal. Na posição supina, o útero, até o final da gravidez aumenta para pouco mais de 5 litros, o que comprime a veia cava inferior. 

A mulher grávida pode queixar-se de falta de ar, também pode ocorrer em casos extremos, palidez, sudorese e náuseas. O jeito mais simples de posicionar a grávida é a de suportar o corpo do paciente, no lado esquerdo e no direito, o quadril é suportado com uma almofada de enchimento (Bamber Dresner & 2003). 

Em geral, as mulheres grávidas devem ser colocadas muito lentamente na posição sentada, porque os movimentos bruscos durante o terceiro trimestre podem causar contrações que podem ser desagradáveis.

3- Existe gengivite relacionada a gravidez?

Já em 1933 relatou Ziskin, que a gravidez pode causar gengivite (Ziskin et al. 1933). A gengivite é o resultado desta, pois durante a gravidez os níveis de estrogênio e os níveis plasmáticos de progesterona estão aumentados de forma permanente. Eles causam aumento da permeabilidade vascular (especialmente progesterona), um afrouxamento do tecido conjuntivo (especialmente estrogênio) e estimulam a síntese de prostaglandinas, por isso, o tecido gengival é mais sensível a uma invasão bacteriana. Esta gengivite na gravidez pode manifestar logo no primeiro trimestre (Giglio et al. 2009). 

Durante a gravidez, a quantidade de placa bacteriana ou biofilme, é aumentada não primariamente, mas a composição da placa é alterada (Rab-Durlacher et al. 1994). Ele aumenta quantidade de bactérias, tais como P. intermedia, que pode substituir nutrientes importantes como a naftoquinona, hormônio da gravidez, que se acumulam no sulco gengival. O fato de que a gengiva é co-influenciada por hormônios sexuais, reflete-se também no ciclo menstrual: sangramento à sondagem de bolsas gengivais no período entre a ovulação e a menstruação têm significativamente valores maiores. Este resultado é considerado em conclusões de estudos de mulheres em idade fértil (Becerik et al. 2010).


Estudos recentes indicam que depois de anos de uso de contraceptivos orais, a prevalência de bactérias patogênicas como A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis e P. intermedia fica aumentada, e os achados clínicos em relação à perda de inserção e índice gengival tornam-se negativos (Brusca et al . 2010).

4- Qual é a associação gengivite, mulher grávida e parto prematuro?


A doença periodontal na gestante é fator de risco para o nascimento prematuro de baixo peso
Recém-nascidos (<2500 g) (Pihlstrom et al 2005;. Xiong et al 2006). Isto foi também demonstrado em revisões sistemáticas (Chambrone et al. 2011a). No entanto, estes estudos têm demonstrado um alto grau de heterogeneidade.

Existem duas abordagens que tentam explicar essa relação. Por um lado, foi demonstrado que mediadores inflamatórios hospedeiros específicos tais como prostaglandinas (PGE 2) e as interleucinas (IL-6 e IL-8), que também aumentam com a periodontite, podem trabalhar como um sistema de gatilho, uma vez que também se demonstrou na extremidade envolvida durante o nascimento (Dortbudak et al. 2005). 

Por outro lado, presume-se que, possivelmente, os patógenos periodontais de uma bacteremia, podem levar agentes patogênicos para o ambiente fetal e assim podendo causar vaginose ou corioamnionite. Esta afirmação é sustentada por uma observação dos animais em que uma injecção intravenosa de bactérias periodontais resultou em nascimentos prematuros e natimortos (Han et al. 2004).

Isso levanta uma questão periodontal apropriada. A terapia com  fim de evitar estas complicações. Uma publicação recente de uma revisão sistemática relata a inexistência de impacto positivo relevante (Chambrone et al. 2011b). A questão permanece até que ponto a terapia periodontal e o resultante efeito bactericida aumenta o impacto da mesma forma  e representa o risco potencial de uma bacteremia (Lafaurie et al. 2007). Foi demonstrado que apenas P. gingivalis pode colonizar placenta (Katz et al. 2009). É claro que qualquer forma de profilaxia para a fertilidade é  importante antes da gravidez.

5- Existem manifestações orais relacionadas as terapias durante a gravidez?

Não só na gravidez, mas também tratamentos relacionados com a gravidez podem provocar alterações na área bucal. Neste ponto, um exemplo que pode ser mencionado, que não é talvez suficientemente apreciado por ginecologistas. Contrações prematuras (contrações de Braxton Hicks), que pode causar parto prematuro, são tratados com sucesso, pelos bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina, tais como Adalat ®) (Conde-Agudelo et al, 2011.). Um possível efeito secundário de bloqueadores do canal de cálcio é a hiperplasia gengival. A hiperplasia geralmente desaparece rapidamente após a descontinuação da droga. Porque muitas vezes a hiperplasia gengival associada, impede uma limpeza mecânica de toda superfície dentária, portanto recomenda-se a aplicação de lavagens com clorexidina. O uso crônico da clorexidina por mulheres grávidas é considerado simples e sem reservas especiais (Brambilla et al., 1998).

A continuação deste post sairá na semana que vem no post "Grávida e tratamento ortodôntico! ParteII"

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Fonte:
  • Bamber J H, Dresner M: Aortocaval compression in pregnancy: the effect of changing the degree and direction of lateral tilt on maternal cardiac output. Anesth Analg 97 (1): 256–258, table of contents, 2003.
  • Chambrone L, Guglielmetti M R, Pannuti C M, Chambrone L A: Evidence grade associating periodontitis to preterm birth and/or low birth weight: I. A systematic review of prospective cohort studies. J Clin Periodontol 38 (9): 795–808. 2011.
  • Parisi M A, Spong C Y, Zajicek A, Guttmacher A E. We don’t know what we don’t study: the case for research on medication effects in pregnancy. Am J Med Genet C Semin Med Genet.157 (3): 247–250. 2011.
  • Patcas R, Schmidlin PR, Zimmermann R, Gnoinski WSchweiz Monatsschr Zahnmed.Dental care in pregnancy. Ten questions and answers.2012;122(9):729-39
  • Pihlstrom B L, Michalowicz B S, Johnson N W: Periodontal diseases. Lancet 366 (9499): 1809–1820. 2005.
  • Xiong X, Buekens P, Fraser W D, Beck J, Offenbacher S: Periodontal disease and adverse pregnancy outcomes: a systematic review. Brit J Obst Gyn 113 (2): 135–143 2006.
  • Ziskin D E, Blackberg S N, Stout A P: The gingivae during pregnancy. Surg Gynec Obstet 57: 719–726.1933.



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