segunda-feira, 3 de dezembro de 2012

Grávida e Tratamento Ortodôntico! Parte II

gravida

No post passado "Gestante e o Tratamento da Gengivite! Parte I" abordei as primeiras 5 principais perguntas que o dentista deve saber responder para poder tratar bem a sua paciente durante a gravidez e os cuidados com a gengivite. 

Hoje vamos continuar a responder as outras 5 questões relevantes incluindo o tratamento ortodôntico:

6. Cáries e erosões são inevitáveis durante a gravidez?
7. Devemos defender a ingestão de flúor neste período?
8. É admissível Raio X em pacientes grávidas?
9. Ortodontia é contra-indicada durante a gravidez?
10. Qual medicação deve ser administrada com precaução?

Vamos as respostas:
6- Cáries e erosões são inevitáveis durante a gravidez?

Várias abordagens são feitas para estudar as cáries e as erosões dentárias durante a gravidez.  Por um lado, pode ser mostrado que durante a gravidez não aumentou desmineralização sistêmica dos dentes. No entanto alterações durante gravidez de saliva em quantidade como também na sua composição (a concentração de proteína aumentada,
aumento da atividade enzimática-amilase e reduzido pH). Com a capacidade de tamponamento salivar reduzida resultante, os dentes se tornam mais erosivo e cariogênico expostas as substâncias (Laine 2002).

Mas as mudanças na dieta durante a gravidez, tais como aumento da ingestão de lanches e  guloseimas podem ser responsáveis pelo aumento na incidência de cárie. Além disso, o vômito cada vez mais freqüente em mulheres grávidas provocam erosões (Hellwig et al. 2003).
Do exposto pode concluir-se que a gravidez predispõe à certos fatores para a cárie e erosão.

7- Devemos defender a ingestão de flúor pela grávida neste período?

O fluoreto atravessa a placenta e entra na circulação fetal.  Gedalia et al. mostraram em 1964 que a baixa concentração de fluoreto, é livremente transitável na placenta, em concentração elevada, no entanto, a barreira placentária atua como um fluoreto (Gedalia et al. 1964). Esta barreira seletiva é eficaz, se o sangue materno, a concentração de fluoreto exceder 0,4 ppm (Gupta et al. 1993). Em alguns casos, foi ainda observado que a concentração de fluoreto no feto foi maior do que no plasma materno. Estas propriedades reguladoras da placenta tem a nosso ver duas implicações clínicas:
  • Não há virtualmente nenhum risco de fluorose intra-uterino nos dentes de leite.
  • A administração pré-natal de suplementos de flúor não tem aumentado proteção à cárie para a criança, somente para a mãe.
Outra questão é se a ingestão de flúor pela mãe que amamenta tem um efeito sobre a concentração de flúor no leite materno. Embora num único estudo, houve uma correlação entre a ingestão de flúor da mãe e da concentração de flúor encontrada no leite materno (Esala et al. 1982), mas em grande parte dos estudos esta teoria é refutada (Ekstrand, 1989).

8- É admissível Raio X em pacientes grávidas?



Exames com raios X durante a gravidez podem potencialmente levar a malformações fetais ou abortos. Sabe-se que a forma de radiação ionizante, no primeiro trimestre pode ser prejudicial para o embrião : 



Com a morte celular e teratogenicidade, carcinogenicidade e por mutação de células

(Hall, 1991). Por conseguinte, é possível que os efeitos de uma exposição ao raio-x pode resultar em efeitos tardios após anos.

Em geral, pode afirmar-se que, no primeiro trimestre da grávida deve evitar o raio-x  sempre que possível. Nas primeiras 12 a 14 semanas, durante o qual os órgãos estão sendo criados e, neste momento, os tecidos embrionários são particularmente sensíveis à radiação ionizante. Não existe uma dose limite bem definida para malformações embrionárias ou fetais. 

A probabilidade de danos depende da dose de radiação, o tempo de gestação e
a distribuição da dose. No entanto, os autores concordam que não é uma única prova científica que doses inferiores a 50 mGy, não resultam em danos ao feto (ACOG 2004, Brent) 1989. Apenas um estudo postulou que uma dose de radiação na região do pescoço de mais de 0,4 mGy está associado com nascimento de bebês de baixo peso ao nascer (<2.500 g) (Hujoel et al. 2004). 

O estudo, no entanto, contém algumas imprecisões e foi muito criticado em várias trabalhos científicos. O risco de complicações devido a radiografia odontológica é marginal e, portanto, em um ação oral aguda, após precauções de rotina, é perfeitamente legítimo. De acordo com Roth, 2006 para um único dente receber a dose de entrada no corpo mGy 1.500, nas gônadas  resultaria em menos de 0,00001 mGy. Da mesma forma, uma radiografia panorâmica (KV 68, 305 mAs), a dose de entrada em 0,733 mGy e nas gônadas com < mGy 0,001-50 mGy. Roth também estudaram a dose eficaz, dos quais a dose equivale aproximadamente a média de corpo inteiro com raio-X odontológico.

A dose eficaz é de 0,005 estimada mSv para um único dente receber e de  0,06 mSv para uma radiografia panorâmica. Um contraste enorme, visto que a dose de radiação que uma pessoa sofre em um vôo de Nova York a Tóquio exposta é de cerca de 0,150 mSv (Barish 2004 a, b). Conforme  a portaria de direito suíço de Proteção contra Radiação SR 814,501; Artigos 35-37 maio) determina que pessoas expostas ocupacionalmente, o limite de dose efetiva não deve exceder de 20 mSv.

Pode-se notar que até o final da gravidez  mulheres ocupacionalmente expostas à radiação, não deve exceder a dose eficaz de 1 mSv. Para aqueles não expostos ocupacionalmente as dose eficaz não deve exceder o mesmo limite de 1 mSv. A regulamentação especial para as mulheres grávidas não-expostas ocupacionalmente  não existe, bem como das crianças é, portanto, também o limite de dose de 1 mSv por ano (Serviço Federal de Saúde Pública de 2004).

Este fato é surpreendente, porque os recém nascidos e as crianças são comprovadamente mais sensíveis à radiação do que os adultos (Amis Jr et al. 2007). Estão de acordo com os dados de Roth o raio-x dental está bem abaixo do limite 1 mSv. As diretrizes do Colégio "Americano de Obstetrícia e Ginecologia "(ACOG 2004) e os "American College of Radiology" (ACR 1996) são igualmente conclusivos em afirmar que o nível de radiação,  numa radiografia em qualquer indivíduo (não apenas dental) é suficiente representar um risco para o feto. 

Conforme as recomendações da Sociedade de Ginecologia e obstetrícia Suíça, Sociedade de Cuidados médicos e radiológicos (SGMR), Sociedade de Precisão em Radiobiologia e Física Médica SGSB, a exposição pré-natal a ser tomada no embrião / feto não sendo alvo do feixe, determina que a dose limite seja de menos de 20 mSv (Zimmermann, 2006).

Portanto, cada profissional irá analisar com bom senso os exames necessários para sua paciente gestante. O que é indiscutível, no entanto, o fato de que o peso de uma doença odontológica não detectada, e portanto não tratada, pode resultar em uma infecção à gestante  e ter um peso muito maior para o feto do que uma imagem de raios-X terapêutica qualquer (Pertl et al. 2000).

9- Ortodontia é contra-indicada durante a gravidez?

O tratamento ortodôntico para a grávida levanta as seguintes questões: Além da gravidez, que é um fator etiológico para a gengivite,  o aparelho ortodôntico é um fator adicional para o risco de gengivite de acordo com trabalhos recentes de pacientes tratados (Mukherjee & Alma 2010).

Digno de nota é a observação de que os níveis mais elevados séricos de hormônios da gravidez parecem afetar diretamente a taxa de movimentação dentária, já que a remodelação óssea do osso alveolar durante o movimento dentário é mais rápido (Hellsing & Hammarstrom,1991).

10- Qual medicação deve ser administrada com precaução?

Um ensaio clínico randomizado de 823 mulheres grávidas chegaram à conclusão de que simples procedimentos odontológicos, tratamento dentários básicos, entre o décimo terceiro até o vigésimo primeiro dia da gestação podem ter consequências prejudiciais tanto para a mulher grávida quanto para o feto (Michalowicz et al. 2008). Leia também o post "Medicação em Gestantes qual utilizar?"

Um dentista deve ser cauteloso, pesar os benefícios e os riscos da administração da droga. Uma consulta com o ginecologista muitas vezes se torna útil.

Aqui está um esboço de possíveis tratamentos com drogas em odontologia. Salvo indicação em contrário, respeitar as informações no compêndio de drogas da Suíça ® 2011 (Documed AG, Basel, Suíça) e do Centro de www.embryotox.de a operação de Berlim para Papéis de Saúde (BBGes, Berlim, Alemanha).

Anestésicos locais: preparações de lidocaína (por exemplo, Xylocaine ®) preparações de prilocaína (por exemplo Xylonest ®) pelo FDA (EUA Food and Drug Administration) mais alto do que outros anestésicos locais e são, portanto, preferíveis (Giglio et al. 2009). Articaína (por exemplo Ubistesin ®) é indicação de acordo com bupivacaína atende às recomendações de BBGes, mesmo com a adição de adrenalina pode ser utilizada durante a gravidez. 

Mepivacaína (eg Scandonest ®) deve ser evitada, uma vez que ultrapassa a barreira placentária. Um efeito potencialmente adverso dos vasoconstritores anexados (adrenalina e noradrenalina) causam uma redução do fluxo sanguíneo para a placenta, estimulando receptores. 

A quantidade dos aditivos vasoconstritores que estão presentes numa concentração de 1:100 000 gama, não é suficiente para afetar o fluxo sanguíneo uteroplacentário significativamente (Haas, 2002).




Analgésicos: a preparação de escolha é o paracetamol, que pode ser administrado a uma dose moderada incondicionalmente e um curto período de tempo.

Salicilatos (como Aspirina ®) devem ser evitados, pois podem levar como quase todos os  não-esteroidais (AINE), fechamento prematuro do canal arterial. Além disso, pode ser um prejuízo não reversível com declínio da função renal ou produção de urina. Por conseguinte, estas drogas são contra-indicadas na gravidez. Além disso, os salicilatos têm uma propriedade de inibição de sopro, pelo que foram utilizados no passado para tocólise. A inibição da agregação de plaquetas não é clinicamente relevante.

Ibuprofeno deve também por causa de possível fechamento prematuro do canal arterial e tocólise possível a partir da trigésima semana de gestação. Há consequências ao administrar doses analgésicas de aspirina . Ingestão repetida de AINEs no final da gravidez requer um acompanhamento regular ultrassonográfico fetal.

Antibióticos: A regra geral é que uma infecção materna não tratada, representa um risco substancial para o feto, mais do que uma terapia de antibiótico específico com a preparação correta.


Quais derivados?-

Beta-Lactâmicos, como a penicilina, ampicilina, cefalosporinas e eritromicina, podem ser utilizados em mulheres grávidas sem hesitação. O mesmo acontece para as preparações em associação com o ácido clavulânico.

Tetraciclina é contra-indicada devido à possível associação a distúrbios do desenvolvimento dos ossos, pelas mesmas razões, aminoglicosídeos e metronidazol são usados ​​apenas em infecções graves e utilizadas em casos estritamente indicados (Pertl et al 2000.).


Clindamicina é o medicamento mais eficaz para a vaginose bacteriana (principal fator de risco para o nascimento prematuro!). Apesar de há dez anos é contra-indicado para grávidas (estimativas Pertl et al. 2000), clindamicina agora é usado amplamente e com sucesso.


Irrigação da ferida: Como foi mencionado, a clorexidina pode ser aplicado sem reserva durante a gravidez (Brambilla et al 1998.). Estudos em animais com várias vezes a dose humana não mostraram toxicidade com efeitos na gravidez, desenvolvimento embrionário do feto e / ou desenvolvimento pós-natal.

Contraste iodado para atravessar a barreira placentária e é excretado no leite materno. Não há evidência de risco fetal humano para a função da tireóide em relação ao uso (> 1 semana) prolongado de compostos iodados. Uma verificação da função da tireóide do recém-nascido é recomendado.

Irrigação de uma ferida com neomicina, um antibiótico aminoglicósido, deve ser evitado. Neomicina atravessa a placenta, e não foram relatados em altas doses sistêmicas de aminoglicosídeos audição fetal.

Pomadas: Algumas pastas utilizadas em endodontia incluindo demeclociclina e triamcinolona (por exemplo, Ledermix ®). Há evidências de que na circulação sistêmica a triamcinolona e a demeclociclina representa um risco para o feto humano.


Fonte:
  • Barish R J: Radiation risk from airline travel. J Am Coll Radiol 1 (10): 784–785 (2004a)
  • Barish R J: In-flight radiation exposure during pregnancy. Obstet Gynecol 103 (6): 1326–1330 (2004b)
  • Brambilla E, Felloni A, Gagliani M, Malerba A, Garcia-Godoy F, Strohmenger L: Caries prevention during pregnancy: results of a 30-month study. J Am Dent Assoc 129 (7): 871–877 (1998)
  • Gedalia I, Brzezinski A, Zukerman H, Mayersdorf A: Placental Transfer of Fluoride in the Human Fetus at Low and High F-Intake. J Dent Res 43: 669–671 (1964)
  • Haas D A: An update on local anesthetics in dentistry. J Can Dent Assoc 68 (9): 546–551 (2002)
  • Hall E J: Scientific view of low-level radiation risks. Radiographics 11 (3): 509–518 (1991)
  • Hellwig E, Klimek J, Attin T: Einführung in die Zahnerhaltung, Seite 45.Urban & Fischer. München und Jena (2003).
  • Laine M A: Effect of pregnancy on periodontal and dental health. Acta Odontol Scand 60 (5): 257–264 (2002)
  • Mukherjee P M, Almas K: Orthodontic considerations for gingival health during pregnancy: a review. Int J Dent Hyg 8 (1): 3–9 (2010)
  • Pertl C, Heinemann A, Pertl B, Lorenzoni M, Pieber D, Eskici A et al.: Die schwangere Patientin in zahnärztlicher Behandlung. Umfrageergebnisse und therapeutische Richtlinien. Schweiz Monatsschr Zahnmed 110 (1): 37–46 (2000)
  • Roth J: Abschirmungen bei zahnärztlichen Röntgenaufnahmen. Zur Wirksamkeit von Strahlenschutzmitteln bei Röntgenaufnahmen am Patienten. Schweiz Monatsschr Zahnmed 116 (11): 1151–1157 (2006)
  • Zimmermann R: Handbuch der Geburtshilfe, Kapitel 7.13. Selbstverlag, Zürich (2006)

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